江苏安全技术职业学院疫情防控期间离徐审批表

姓  名

性 别

联系方式

所在部门

离徐时间

目的地

返徐时间

离徐事由

具体行程信息

申请人签名:  

年   月   日

部门审批

部门负责人签名：

                        （单位公章）

分管（联系）院领导审批

签名：

            年  月  日

院

长

审

批

签

签名：

            年  月  日

返校审批

部门是否同意返校

是□\否□

返校时间

部门负责人签名

本人签名